Someter una querella


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¿Qué es una Querella por Parte C?

Una querella es cualquier queja que no involucre una solicitud de determinación inicial o una apelación, expresando insatisfacción con la forma en que Constellation Health provee servicios de salud, independiente de que puedan tomarse acciones correctivas al respecto. Además, querellas puede incluir quejas relacionadas a la puntualidad, pertinencia, acceso a, y/o localidad de un servicio de salud o procedimiento provisto. Asuntos de querellas pueden también incluir quejas de algún procedimiento de servicio de salud o artículo cubierto que durante el transcurso del tratamiento no cumplió con los estándares aceptados de prestación de cuidado de salud.

Las querellas no envuelven problemas relacionados a la aprobación o pago de los servicios o cuidado médico de la Parte C, problemas por tener que abandonar el hospital antes de tiempo, y problemas relacionados a que los servicios de Centros de Cuidado de Enfermería Diestra (SNF), Cuidado de Salud en el Hogar, o Centros de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios estén culminando demasiado pronto.

¿Qué tipos de problemas pueden llevar a que radique una querella?

  • Insatisfacción general.
  • Problemas con la calidad de cuidado y servicios médicos que recibe, incluyendo la calidad de cuidado que recibe durante una estadía en el hospital.
  • Dificultad para comunicarse a través del teléfono.
  • Si siente que están fomentando a que abandone (se desafilie) del plan.
  • Cambios en primas o arreglos en costos compartidos de un contrato a otro.
  • Aspectos interpersonales del cuidado, tales y como rudeza por parte de un proveedor o miembro del personal.
  • No respetar el derecho del asegurado.
  • Puntualidad en los servicios.
  • Desacuerdo con la decisión de Constellation Health en conceder una extensión o no de acelerar una determinación organizacional y/o una apelación. En este caso, su solicitud será tratada como una querella expedita.
  • No le brindamos una decisión dentro del tiempo establecido.
  • Si tiene alguno de estos problemas y quiere realizar una queja, a esto se le conoce como “radicar una querella”.

¿Quién puede radicar una querella?

Usted o alguien en su nombre puede radicar una querella. La persona que usted nombre será su “representante”. Puede nombrar a un familiar, amigo, abogado, defensor, doctor, o cualquier otra persona puede actuar en su nombre. Otras personas puede que ya estén autorizadas a actuar en su nombre bajo el Tribunal o de acuerdo a las leyes estatales. Si desea que alguien que no esté autorizado por el Tribunal o las leyes estatales actúe en su nombre, entonces tanto usted como esa persona deberán firmar y fechar una declaración que le brinde a esa persona permiso legal de ser su representante.

Para conocer cómo puede nombrar a su representante, puede llamar a Servicio al Cliente al 1-866-714-0724 (libre de costo) o 787-304-4040 (área Metro). Usuarios TTY deben llamar al 1-866-805-7777. Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. También, puede llenar un Formulario de Designación de Representante y someterlo junto a su querella. Oprima aquí para acceder el Formulario de Designación de Respresentante.

Constellation Health confirmará que la persona que radique la querella es su representante autorizado. Si no podemos confirmar esto, le enviaremos una carta solicitándole el Formulario de Designación de Representante, estableciendo que el periodo para actuar sobre una querella comenzará cuando recibamos la documentación. Si no recibimos la documentación al concluir el periodo de la querella, le notificaremos sobre la desestimación de su caso.

¿Cómo puedo radicar una querella?

Si tiene alguna queja, tanto usted como su representante pueden llamarnos al 1-866-714-0724 (libre de costo) o 787-304-4040 (área Metro). Usuarios TTY deben llamar al 1-866-805-7777. Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Trataremos de resolver su queja por teléfono.

Si solicita una respuesta por escrito, radica una querella por escrito, o si su queja es relacionada a calidad de cuidado, le responderemos por escrito. Si no podemos resolver su queja por teléfono, tenemos un procedimiento formal para la evaluación de sus quejas. A esto, le llamamos procedimiento de querella.

Usted puede radicar una querella por escrito enviándola a través de facsímil al 787-773-6421 a través de la página Web, entregándola en persona en nuestra oficina o enviando su solicitud por correo a:

Constellation Health
Departamento de Cumplimiento
PO Box 364547
San Juan, PR 00936-4547

La querella deberá ser sometida dentro de 60 días del evento. Debemos atender su querella tan rápido como su caso lo requiera basado en su estado de salud, pero no más tarde de 30 días de haber recibido su queja. Podemos extender el periodo hasta 14 días si solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional y el retraso está en su mejor interés.

Para radicar una querella relacionada a su Plan de Medicare directamente con CMS puede llamar al 1-800-Medicare o presione aquí.

Querellas “Expeditas” Rápidas

En algunos casos, usted tiene el derecho de solicitar una “querella rápida”. Lo que significa que responderemos a su querella dentro de 24 horas. Puede radicar una querella rápida y Constellation Health tendrá que responder dentro de 24 horas de su solicitud, si Constellation Health extiende el periodo para realizar alguna determinación organizacional o reconsideración. También, puede radicar una querella rápida y Constellation Health tendrá que responder dentro de 24 horas de su solicitud, si nuestro plan no concede la solicitud expedita para la determinación organizacional o reconsideración.

¿Qué pasa si mi querella es de Calidad de Cuidado?

Para problemas de calidad de cuidado, puede también quejarse ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO). Puede quejarse sobre la calidad de cuidado recibido, incluyendo el cuidado recibido durante una estadía en hospital. Puede quejarse con nosotros o con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO), o ambos, utilizando el proceso de querellas.

Si radica con la QIO, debemos ayudar a la QIO a resolver la queja.

En Puerto Rico, la organización contratada es Livanta. Tú o tu representante autorizado pueden contactar a Livanta por teléfono o por escrito:

Livanta
BFCC-QIO Program
9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis
Junction, MD 20701

Teléfono: 1-866-815-5440
TTY: 1-866-868-2289

¿Otros Derechos para Asegurados con elegibilidad Dual (Medicaid and Medicare)?

Algunos de los servicios del plan pueden también ser cubiertos por Medicaid. Por lo tanto, asegurados con elegibilidad dual pueden tener el derecho de radicar una querella o apelación, incluyendo el solicitar una apelación de una determinación de una querella, ante la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES). Para hacer esto, el asegurado, incluyendo su representante, deberán escribir dentro de 30 días de recibir la determinación del plan a la siguiente dirección:

Administración de Servicios de Salud (ASES)
Director Ejecutivo
PO Box 195661
San Juan, Puerto Rico 00919-5661

Usted deberá indicar su nombre, dirección, nombre del proveedor u organización de cuidado de salud donde este(a) recibió o recibirá el servicio de la apelación, una descripción breve de la reclamación o situación por la cual este(a) está solicitando la audiencia y enviar una copia de la decisión final emitida por Constellation Health.

¿Cómo obtener el número agregado de Querellas, Apelaciones y Excepciones presentadas a Constellation Health?

Para obtener el número agregado de querellas, apelaciones y excepciones presentadas a Constellation Health, por favor llame al 1-866-714-0724 (libre de costo) o 787-304-4040 (área Metro). Usuarios TTY deben llamar al 1-866-805-7777. Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. También puede escribirnos a la siguiente dirección:

Constellation Health
PO Box 364547
San Juan, PR 00936-4547

¿Cómo solicitar una determinación de Cubierta/Organizacional de Constellation Health?

Los beneficiarios pueden solicitar una determinación de cubierta/organizacional de las siguientes maneras:

Llamando al:

  • 1-866-714-0724 (Libre de costo)
  • 787-304-4040 (Área Metro)
  • 1-866-805-7777 (TTY – Audioimpedido)

Enviando la solicitud a través de facsímil al:

  • 787-721-2235

Enviando una solicitud por correo a:

Constellation Health
PO Box 364547
San Juan, PR 00936-4547

Nuestro horario de servicios es de lunes a viernes de 8:00am-8:00pm.

Para radicar una querella relacionada a su Plan de Medicare directamente con CMS puede llamar al 1-800-Medicare o presione aquí.

Apelaciones

¿Qué ocurre si no estoy de acuerdo con esta decisión?

Usted tiene derecho a apelar la decisión. Debe apelar la decisión por escrito en los 60 días siguientes a la fecha en la que recibe este aviso. Si tiene algún motivo importante que le impida cumplir con este plazo, podríamos darle más tiempo.

¿Quién puede apelar?

Usted o el médico que lo trata puede apelar la decisión. También puede nombrar a un familiar, amigo, defensor, abogado, médico (que no sea el médico que lo trata) o cualquier otra persona que actúe en nombre suyo. Otras personas podrían estar autorizadas por la ley estatal para representarlo.

Usted puede llamarnos al 787-304-4040 o 1-866-714-0724 para averiguar cómo designar un representante. Si tiene algún impedimento auditivo o del habla, llame al TTY deben llamar al 787-999-6203 o 1-866-805-7777. Estamos abiertos 7 días a la semana, de 8:00 am - 8:00 pm.

Si desea que alguien lo represente, usted y su representante deben enviarnos una declaración en la que se indique que lo ha nombrado como su representante, la misma debe estar firmada y fechada.

Hay dos tipos de apelación que puede solicitar:

1. Estándar (30 días)- Puede solicitar una apelación estándar, lo que significa que a los 30 días de recibir su pedido de apelación debemos informarle sobre nuestra decisión. (Este período podría extenderse hasta 14 días si usted pide una extensión, o si nosotros necesitamos más información y la extensión lo beneficia.)

2. Rápida (72 horas)- Puede solicitar una apelación acelerada si usted y/o su médico consideran que su salud podría estar en peligro si tiene que esperar 30 días hasta que se tome una decisión. En caso de una apelación acelerada se debe tomar una decisión a más tardar a las 72 horas de haber recibido su pedido de apelación. (Este período podría extenderse hasta 14 días si usted pide una extensión, o si necesitamos más información y la extensión lo beneficia.)

  • Si un médico apela una decisión por usted, o lo apoya para que usted lo haga y manifiesta que si usted tiene que esperar 30 días su salud corre peligro, nosotros le otorgaremos automáticamente una apelación rápida.
  • Si usted solicita una apelación rápida sin el apoyo de un médico, nosotros decidiremos si su estado de salud requiere una decisión rápida. Si no se la otorgamos, se decidirá sobre su apelación en 30 días.

¿Qué debo incluir en mi apelación?

En su pedido de apelación por escrito debe incluir: su nombre, dirección, número de identificación, el motivo de su apelación y cualquier evidencia que quiera adjuntar. Puede enviar informes médicos, cartas del médico u otra información que contribuya a su caso. Si necesita este tipo de información, pídasela a su médico. Usted puede enviar la información por correo o entregarla en persona.

¿Cómo presento una apelación?

Apelación estándar: Usted puede enviarla por correo o entregarla en persona en la dirección(es) mencionada abajo:

Constellation Health
PO BOX 360493
San Juan PR 00936

Apelación rápida: Comuníquese con nosotros por teléfono o por fax: 787-304-4040 o 1-866-714-0724

¿Qué sucede después?

Si usted apela una decisión, nosotros evaluaremos el caso nuevamente. Si después de hacerlo, aún seguimos denegando el servicio, Medicare designará a una persona imparcial que no pertenezca al plan de salud de Medicare para que analice el caso. Si no está de acuerdo con dicha decisión, tendrá otros derechos de apelación que le serán notificados.

Contactos:
Si necesita información o ayuda, llámenos al:

  • 1-866-714-0724 (Libre de costo)
  • 787-304-4040 (Área Metro)
  • 1-866-805-7777 (TTY – Audioimpedidos)

Otros recursos de ayuda:
Medicare Rights Center:
Número sin cargo: 1-888-HMO-9050

Elder Care Locator
Número sin cargo: 1-800-677-1116

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
TTY: 1-877-486-2048