Someter Quejas


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Servicio, reclamación o equipo médico denegado

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¿Qué es una Querella por Parte D?

Una querella es cualquier queja que no involucra una determinación de cubierta, una determinación relacionada al Subsidio de Ingresos Bajos (LIS, por sus siglas en inglés) o una determinación relacionada a la Penalidad por Afiliación Tardía (LEP, por sus siglas en ingles), expresando insatisfacción con la forma en que Constellation Health maneja cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento del plan, aun cuando una acción remediativa no pueda ser tomada.

Una querella puede incluir una queja de que Constellation Health rehúsa atender de forma rápida una determinación de cubierta o re determinación. Las querellas pueden incluir quejas relacionadas al tiempo, acceso a y/o lugar donde fue provisto un servicio de salud y/o procedimiento.

¿Qué tipos de problemas pueden llevar a que radique una querella?

  • Insatisfacción general.
  • Puntualidad en los servicios
  • Conducta inapropiada, como rudeza, por parte de los farmacéuticos y/o miembro del personal
  • Dificultad para comunicarse a través del teléfono
  • No respetar el derecho del asegurado
  • Desacuerdo con la decisión de Constellation Healthen conceder una extensión o no de acelerar una determinación de cubierta o re determinación. En este caso, su solicitud será tratada como una querella expedita.
  • No le brindamos una decisión dentro del tiempo establecido
  • Si tiene alguno de estos problemas y quiere realizar una queja, a esto se le conoce como “radicar una querella”

¿Quién puedo radicar una querella?

Usted o alguien en su nombre puede radicar una querella. La persona que usted nombre será su “representante”. Puede nombrar a un familiar, amigo, abogado, defensor, doctor, o cualquier otra persona puede actuar en su nombre. Otras personas puede que ya estén autorizadas a actuar en su nombre bajo el Tribunal o de acuerdo a las leyes estatales. Si desea que alguien que no esté autorizado por el Tribunal o las leyes estatales actúe en su nombre, entonces tanto usted como esa persona deberán firmar y fechar una declaración que le brinde a esa persona permiso legal de ser su representante. Para conocer cómo puede nombrar a su representante, puede llamar a Servicio al Cliente al 1-866-714-0724 o TTY 1-866-805-7777 (Teléfono para personas con impedimento auditivo o del lenguaje) lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

También, puede llenar un Formulario de Designación de Representante y someterlo junto a su querella. Para acceder el formulario oprima aquí.

Constellation Health confirmará que la persona que radique la querella es su representante autorizado. Si no podemos confirmar esto, le enviaremos una carta solicitándole el Formulario de Designación de Representante, estableciendo que el periodo para actuar sobre una querella comenzará cuando recibamos la documentación. Si no recibimos la documentación al concluir el periodo de la querella, le notificaremos sobre la desestimación de su caso.

¿Cómo puedo someter una querella?

Usted puede radicar una querella por escrito enviándola a través de facsímil al 787-773-6420, a través de la página web, entregándola en persona en nuestra localidad o enviando su solicitud por correo a:

Constellation Health
Departamento de Cumplimiento
PO Box 364547
San Juan, PR 00936- 4547

La querella deberá ser sometida dentro de 60 días del evento. Debemos atender su querella tan rápido como su caso lo requiera basado en su estado de salud, pero no más tarde de 30 días de haber recibido su queja. Podemos extender el periodo hasta 14 días si solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional y el retraso está en su mejor interés.

Querellas “Expeditas” Rápidas

En algunos casos, usted tiene el derecho de solicitar una “querella rápida”. Lo que significa que responderemos a su querella dentro de 24 horas. Puede radicar una querella rápida y Constellation Health tendrá que responder dentro de 24 horas de su solicitud, si Constellation Health extiende el periodo para realizar alguna decisión de cubierta o re-determinación. También, puede radicar una querella rápida y Constellation Health tendrá que responder dentro de 24 horas de su solicitud, si nuestro plan no concede la solicitud expedita para la determinación organizacional o re consideración

¿Qué pasa si mi querella es de Calidad de Cuidado?

Para problemas de calidad de cuidado, puede también quejarse ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO).

Puede quejarse sobre la calidad de cuidado recibido, incluyendo el cuidado recibido durante una estadía en hospital. Puede quejarse con nosotros o con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO), o ambos, utilizando el proceso de querellas. Si radica con la QIO, debemos ayudar a la QIO a resolver la queja.

En Puerto Rico, la organización contratada es Livanta. Usted o su representante autorizado pueden contactar a Livanta por teléfono o por escrito:

Livanta
BFCC-QIO Program
9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis
Junction, MD 20701

Teléfono: 1-866-815-5440
TTY: 1-866-868-2289

Otros Derechos para Asegurados con elegibilidad Dual (Medicaid y Medicare)

Algunos de los servicios del plan pueden estar cubiertos por Medicaid. Por lo tanto, los suscriptores con elegibilidad dual tienen el derecho de radicar una querella o una apelación, incluyendo la radicación de una apelación de la decisión de una querella, ante la Administración de Servicios de Salud del Gobierno de Puerto Rico (ASES). A estos efectos, usted o su representante autorizado debe escribir dentro de 30 días de la determinación del Plan a la siguiente dirección:

Director Ejecutivo
Administración de Servicios de Salud (ASES)
PO Box 195661
San Juan, Puerto Rico 00919-5661

Usted deberá indicar su nombre, dirección, nombre del proveedor u organización de cuidado de salud donde este(a) recibió o recibirá el servicio de la apelación, una descripción breve de la reclamación o situación por la cual este(a) está solicitando la audiencia y enviar una copia de la decisión final emitida por Constellation Health.

¿Cómo obtener el número agregado de Querellas, Apelaciones y Excepciones presentadas a Constellation Health?

Para obtener el número agregado de querellas, apelaciones y excepciones presentadas de Constellation Health, por favor llame al 1-866-714-0724 (libre de costo) o 787-304-4040 (Área Metro). Los usuarios de TTY deben llamar a 1-866-805-7777. Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. También nos puede escribir a la siguiente dirección:

Constellation Health
PO Box 364547
San Juan, PR 00907

Decisión de Cubierta

Una decisión de cubierta es una decisión que hacemos acerca de sus beneficios y cubierta o acerca de la cantidad que pagaremos por sus servicios o medicamentos recetados. Si usted no está de acuerdo con la decisión de cubierta, usted puede realizar una apelación.

¿Cómo solicitar una determinación de Cubierta/Organizacional de Constellation Health?

Los beneficiarios pueden solicitar una determinación de cubierta/organizacional de las siguientes maneras:

Llamando al:

  • 1-866-714-0724 (Libre de costo)
  • 787-304-4040 (Área Metro)
  • Vía facsímil al: 787-773-6420

Enviando su solicitud escrita por correo a la siguiente dirección:

Constellation Health, LLC.
PO Box 364547
San Juan, PR 00936-4547

Nuestro horario de servicio es de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Para ciertos medicamentos, usted necesitará la aprobación de Constellation Health antes de que le cubramos un medicamento. Este proceso es llamado pre-autorización. Si usted no tiene esta aprobación, su medicamento puede que no sea cubierto por el plan.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es una manera de pedirle a Constellation Health que revise y cambie una decisión de cubierta que hemos tomado. Su apelación es trabajada por revisores diferentes a los que realizaron la decisión original que no fue favorable, para verificar que todas las reglas sean seguidas correctamente. Cuando hemos completado la revisión le daremos nuestra decisión.

¿Cómo puedo obtener ayuda con mi determinación de cubierta o una apelación?

Hay recursos disponibles para usted si decide solicitar cualquier tipo de decisión de cubierta o apelar a una decisión:

  • Llame a Servicio al Cliente, click para contactarnos
  • Solicite ayuda gratis de una organización independiente que no está relacionada a nuestro plan. Puede contactar algún el programa SHIP local.
  • Su doctor u otro proveedor puede realizar la solicitud por usted. Su doctor u otro proveedor puede solicitar una decisión de cubierta o en un Nivel 1 de apelación en su representación.
  • Usted puede solicitar a alguien que actúe como su representante para solicitar una determinación de cubierta o realizar una apelación.

¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no está cubierto en la forma que usted quisiera que fuera cubierto, usted puede solicitar una excepción o una determinación de cubierta. Similar a otros tipos de decisiones de cubierta, si mantenemos la denegación de una excepción, usted puede apelar nuestra decisión. Puede solicitar una excepción. Su doctor u otro médico que le prescriba, necesitara explicar las razones médicas de porque una excepción debe ser aprobada.

¿Cómo puedo solicitar una determinación de cubierta o una excepción?

Usted, su representante, o su doctor u otro médico que le prescriba, puede solicitar una determinación de cubierta o excepción. Puede hacer su solicitud de excepción llamando, escribiendo o vía facsímile.

Puede presentar una solicitud para una excepción enviándonos su solicitud por escrito. Una justificación de su médico u otro médico que prescriba indicando las razones médicas para la excepción al medicamento que usted está solicitando debe ser incluida.

Su médico o el médico que prescribe también puede presentar una excepción en su representación completando una Solicitud de Determinación de Cobertura de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. Esta solicitud puede ser enviada por a través de facsímile o correo regular. Haga click aquí para utilizar la Solicitud de Determinación de Cubierta de Medicamentos Recetados.

La determinación de cubierta podría ser acelerada o expedita y va a depender de la naturaleza de la situación, como por ejemplo, si su salud o habilidad de recuperar alguna función está en riesgo. Llámenos o envíenos vía facsímile los medicamentos que usted utiliza para que podamos comenzar el proceso rápidamente. Estos son los tiempos en el cual la decisión debe ser tomada:

  • Determinación de cubierta estándar – dentro de 72 horas luego de recibir la justificación médica.
  • Determinación de cubierta acelerada o rápida – dentro de 24 horas luego de recibir la justificación médica.

¿Cómo puedo solicitar una Re-determinación de una decisión de cubierta?

Si usted ha recibido documentación por parte de nosotros relacionada a una denegación de una solicitud de re-determinación, usted tiene derecho de solicitar una revisión independiente (apelación) de nuestra decisión. Si su caso involucra una solicitud de excepción y su doctor o el doctor que le prescribe no le ha provisto al plan una justificación para su solicitud, este debe proveer la justificación para apoyar la solicitud de excepción en su solicitud de apelación.

Usted debe enviar por correo o por facsímile una solicitud por escrito a la entidad revisora independiente a:

MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Ave., Suite #704
Pittsford, NY 14534-1302

Facsímile: 1-585- 869-3330
Facsímile libre de costos: 1-866- 589-5241
Servicio al Cliente libre de costos: 1-877-456-5302

Reconsideraciones por Afiliación Tardía a un plan Parte D deben ser dirigidas a:

MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Ave., Suite #704
Pittsford, NY 14534-1302

Facsímile: 1-585- 869-3330
Facsímile libre de costos: 1-866- 589-5241
Servicio al Cliente libre de costos: 1-877-456-5302