Fraude

Constellation Health opera de manera ética y con el requerimiento más alto de integridad para asegurar la mejor calidad de servicios provistos a nuestros afiliados y proveedores de servicio, incluyendo sus entidades delegadas. Por tal razón, contamos con que nuestros afiliados, proveedores, entidades delegadas y empleados aprendan a identificar conductas erróneas y reportar cualquier incumplimiento para evitar daño potencial a nuestros afiliados.

¿Qué es Fraude?

Acción o intento de ofrecer información falsa con el fin de obtener un beneficio o ganancia sin tener derecho a ello.

¿Qué es Abuso?

Es un acto que pudiera, directa o indirectamente, resultar en: costos innecesarios al Programa de Medicare, pagos indebidos o deshonestos, pagos por servicios que no cumplen con el cuidado básico profesionalmente reconocido, o servicios que son medicamente innecesarios.

Algunos ejemplos de Fraude y/o Abuso son:

  • Facturación por servicios no cubiertos;
  • Mal uso de códigos de facturación en las reclamaciones (ejemplo, la manera en que el servicio en la reclamación es codificado no cumple con las guías de codificación nacionales y/o locales o no es facturado como fue rendido el servicio);
  • Los medicamentos despachados por el farmacéutico están expirados, adulterados o son ilegales;
  • Costos que son sometidos incorrectamente en el reporte de costos;
  • Facturar el mismo servicio más de una vez;
  • Facturar servicios o tratamientos que no fueron brindados;
  • Ordenar pruebas diagnósticas de manera excesiva que no sean medicamente necesarias; y/o
  • Beneficiario comparte su tarjeta del plan con otra persona y recibe servicios a nombre del afiliado.

Usted puede utilizar los siguientes mecanismos para reportar cualquier conducta que entienda es sospechosa y/o interpretada como un acto de fraude/abuso o incumplimiento:

Enviando una carta:

Constellation Health
FWA Report
PO BOX 364547
San Juan, PR 00936-4547

A través de correo electrónico:

  • Para reportar posible fraude y abuso: fwa@constellationhealth.com
  • Para reportar posibles incumplimientos: compliance@constellationhealth.com

Por medio de facsímile:

  • 787-304-4849

Comunicándose a la línea directa:

  • 787-304-4850

Recuerde, usted puede reportar cualquier incidente relacionado a Fraude y/o Abuso de forma anónima. Constellation Health prohíbe el tomar represalias contra cualquier persona que, de buena fe y a su mejor entender, reporte una conducta actual o potencial que se interprete como Fraude y/o Abuso.