¿Qué es la Parte C de Medicare?

La Parte C de Medicare o Plan Medicare Advantage es una alternativa ofrecida solo por la compañías privadas aprobadas por Medicare. Actúa como una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) o como una Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés). Este plan incluye todos los servicios de Medicare Original excepto el cuidado de hospicio.

Es elegible todo aquel paciente:

  • De 65 años o más
  • De 65 años o menos con alguna incapacidad
  • Que tenga la Parte A y Parte B de Medicare
  • Que viva en el área de servicio del plan
  • Que no padezca de Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus silgas en inglés)

Cubierta dentro y fuera de la red

Proveedores

¿Qué son proveedores “dentro de nuestra red”?

Son todos aquellos proveedores dentro de nuestra área de servicio que acordaron brindar la atención y los servicios médicos a los afiliados de Constellation Health.

¿Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque mientras seas beneficiario de nuestro plan debes recibir todos los servicios de rutina a través de la red de proveedores de Constellation Health. En algunas circunstancias especiales, podrías obtener servicios de proveedores fuera de la red, como por ejemplo:

  • Cuando vas a una sala de emergencia o urgencia fuera del área de servicio
  • Los servicios de diálisis fuera del área de servicio
  • Los casos en que el plan autoriza el uso de proveedores que no pertenecen a la red

Cuando te conviertes en beneficiario de nuestro plan, tienes que seleccionar un proveedor del Directorio de Proveedores y Farmacias para que sea tu médico de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés). Un Médico de Cuidado Primario es un médico completamente licenciado para practicar la medicina en Puerto Rico, que brindará evaluación, tratamiento y coordinación para los servicios médicos que necesitas.

Proveedores fuera de la red

Los proveedores fuera de la red son aquellos con quienes no hemos acordado coordinar ni proporcionar servicios cubiertos a los beneficiarios de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red no están empleados, no pertenecen, no operan con nuestro plan, ni tienen contrato para ofrecerle servicios médicos cubiertos. Si escoges visitar proveedores fuera de la red, pagarás más por los servicios; estos gastos no son reembolsables.

Farmacias

¿Qué son las farmacias “dentro de nuestra red”?

Son todas aquellas farmacias dentro de nuestras áreas de servicio que acordaron cubrir las recetas de medicamentos a los afiliados de Constellation Health.

Farmacias fuera de la red

Son las farmacias que no tienen un contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los beneficiarios de nuestro plan. La mayoría de los medicamentos que recibes de farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se apliquen determinadas condiciones.

En circunstancias especiales tu receta puede tener cubierta en farmacias fuera de la red:

  • Enfermedad
  • Emergencia o urgencia
  • Pérdida de medicamentos recetados al viajar fuera del área de servicio de nuestro plan
  • Es estas situaciones, es importante que primero consultes al Servicio al Cliente para saber si hay una farmacia de la red cercana.

Cuando utiliza una farmacia fuera de la red para obtener un medicamento recetado

Si intenta utilizar su tarjeta de beneficiario en una farmacia fuera de la red para obtener un medicamento recetado, es posible que la farmacia no pueda enviar la solicitud de pago directamente a nuestro plan. Cuando esto suceda deberá pagar el costo total de la receta.

  • Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso de la parte del costo que nos corresponde. (Aplica en algunas situaciones especiales)

Directorio de Proveedores y Farmacias

Nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias te proporciona una lista completa de los proveedores y las farmacias de la red que trabajan con nosotros para brindarte un servicio médico o cubrirles las recetas de medicamentos. Puedes solicitar al  Servicio al Cliente más información sobre los proveedores de la red, incluyendo sus títulos.

Si no tienes el Directorio de Proveedores y Farmacias, puedes solicitar una copia a nuestro Centro de Servicio al Cliente (787-304-4040 o 1-866-714-0724). También, puedes descargarlo en nuestra página web www.constellationhealthpr.com. Tanto el Centro de Servicio al Cliente, como la página web pueden ofrecerte información actualizada acerca de los cambios en los proveedores y farmacias de nuestra red.

Política de Garantía y Calidad

Constellation Health está obligado y comprometido a asegurar las mejores prácticas de calidad en el cuidado de salud para nuestros afiliados. Estamos capacitado para vigilar la utilización de medicamentos de nuestros beneficiarios para prevenir posibles reacciones adversas y/o interacciones peligrosas que puedan tener entre ciertos medicamentos.

Política de Reembolso

Constellation Health evalúa cada solicitud de reembolso recibida de los beneficiarios o de sus representantes autorizados y decide si se concede o no.  Para obtener la solicitud de reembolso presione aquí. Una vez la completada, envíe su solicitud de reembolso por correo junto con las facturas o recibos de los pagos que haya realizado.

Envíe su solicitud de reembolso junto con las facturas o recibos a esta dirección:

Constellation Health
Servicio al Cliente
PO Box 364547
San Juan, PR 00936-4547

Envíe su solicitud de reembolso por correo para Servicios Dentales junto con las facturas o recibos que pueda haber a esta dirección:

Delta Dental Puerto Rico
PO Box 9020992
San Juan, PR 00902-0992

Envíe su solicitud de pago por correo para Servicios de Farmacia junto con las facturas o recibos que pueda haber a esta dirección:

Constellation Health
Departamento de Farmacia
PO Box 364547
San Juan, PR 00936-4547

Debe presentarnos solicitar su reembolso dentro de 180 días siguientes a la fecha en que recibió el servicio, el artículo, o el medicamento.

Programa de Mejoramiento de Calidad

Descripción del Programa

Constellation Health es una Organización Medicare Advantage (MAO, por sus siglas en inglés) creada por un grupo de ejecutivos de la industria de la salud preocupados por la carencia significativa del mejoramiento en los estándares de la calidad del cuidado en Puerto Rico. Este grupo, compuesto por profesionales de vasta experiencia dentro del campo de la salud establecieron a Constellation Health, LLC basándose en que el mejoramiento de la calidad de cuidado fuera su guía principal.

Constellation Health se encuentra estructurado de forma tal que provee un marco de referencia coordinado para asegurar acceso y apoyo al cuidado coordinado de calidad, eficiencia en costos, como también servicios de salud eficientes a beneficiarios con elegibilidad dual de Planes de Necesidades Especiales Duales de Puerto Rico (D-SNP). En Puerto Rico existen sobre 200,000 beneficiarios con elegibilidad dual de Medicare/Medicaid. Muchos de estos, personas vulnerables, incapacitadas y frágiles de 65 años o más con condiciones médicas crónicas que requieren de una variedad de servicios complejos ofrecidos por distintos proveedores.

Objetivo de Población

Constellation Health ha analizado datos relacionados al objetivo de población de sobre 200,000 beneficiarios que forman parte de la población de elegibilidad dual que demuestra que el 75% de los beneficiarios son de 65 años o más, la mayoría son féminas, de habla hispana (en su mayoría), discapacitados físicamente, con enfermedades crónicas y viviendo bajo el nivel de pobreza. Sobre el 15% de nuestra población actual vive sola. Aproximadamente 70% de los beneficiarios con elegibilidad dual viven en zonas rurales. En estas zonas el acceso a cuidado es en ocasiones bastante difícil.

Los datos proveen un perfil de las necesidades de cuidado clínico de la población con elegibilidad dual de 65 años o más en Puerto Rico que incluye:

  • Alta incidencia de diabetes, cuando se compara con EU
  • Alta incidencia de enfermedad cardiovascular
  • Niveles de ingreso bajos

Dada las necesidades de esta población, Constellation Health ha desarrollado estrategias de manejo de cuidado que incluye la asignación de un manejador de caso a cada paciente que coordinara su cuidado, asegurara acceso a cuidado, proveerá referidos a recursos comunitarios según sea necesario y les proveerá con la información necesaria para la autogestión de sus condiciones. Constellation Health utilizará informes como el Model Output Report (MOR) para identificar las condiciones más prevalentes en la membresía suscrita.  También, Constellation Health desarrollará estrategias de manejo de cuidado para el descontrol de la diabetes con múltiples co-morbilidades, ya que esta condición es de alta prevalencia en la isla.

Propósito

El propósito del Programa de Mejoramiento de Calidad es asegurar alta calidad de cuidado y servicios para la población de elegibilidad dual, tomando un interés particular en aquellos con enfermedades crónicas, en desventaja, envejecientes y/o porción incapacitada de dicha población. También, proveerá la infraestructura para el monitoreo y evaluación de la calidad del cuidado y servicios provistos a los beneficiarios. Los resultados de este monitoreo y evaluación se utilizarán para promover un mejoramiento de calidad continuo. El Programa de Mejoramiento de Calidad está diseñado para que objetivamente, sistemáticamente y continuamente se monitoree, evalúe y mejore la prestación de los servicios de salud provistos a la población.

Objetivos del Programa

El objetivo del Programa de Mejoramiento de Calidad de Constellation Health es promover el mejoramiento continuo en la calidad de cuidado y servicios prestados a la población identificada.

Esta meta es apoyada por los siguientes objetivos:

  • Mantener una estructura organizacional y funcional dedicada al monitoreo continuo de la calidad de cuidado y servicios provistos a los beneficiarios.
  • Asegurar que el Programa de Mejoramiento de Calidad es apoyado por todos los niveles de la organización, de forma que pueda facilitar el despliegue de los recursos de la compañía para lograr las metas propuestas en dicho programa.
  • Proveer un foro de discusión de iniciativas dirigidas al Programa, y para el seguimiento de metas establecidas para dicho mejoramiento.
  • Cumplir con todos los estándares regulatorios relacionados a actividades de mejoramiento.
  • Identificar oportunidades de mejoramiento a través de todos los servicios, especialmente aquellos que sean prestados al médico-indigente, frágil, incapacitado, terminal y aquellos con múltiples condiciones severas o crónicas.
  • Asegurar que acciones correctivas sean implementadas cuando situaciones que afecten la calidad de cuidado y/o servicios sean identificadas.
  • Alentar la participación de proveedores en el diseño y revisión del Programa.
  • Colaborar con la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) en actividades de mejoramiento y en estudios que se estén promocionando.
  • Monitorear el desempeño de las entidades delegadas relacionando el mejoramiento de calidad, cuando sea aplicable.
  • Medir desempeño de servicios clínicos y no clínicos.
  • Establecer y mantener un programa que continuamente mejore la calidad de cuidado clínico y servicios provistos a los beneficiarios.
  • Evaluar y analizar servicios prestados a beneficiarios por médicos y proveedores de forma continua y sistemática, comunicar hallazgos e iniciar un plan de acción correctivo.
  • Asegurar que el cuidado de salud y los servicios se encuentren accesibles y disponibles para los beneficiarios.
  • Asegurar que el valor del cuidado sea maximizado.
  • Establecer un mecanismo que evalúe, monitoree y mejore la satisfacción de los beneficiarios y proveedores con el plan.
  • Monitorear prácticas internas para mejorar procesos que sean dirigidos al mejoramiento de las necesidades de beneficiarios y proveedores.
  • Implementar acciones correctivas y monitorear la efectividad de estas acciones cuando el cuidado y/o servicios ofrecidos sean de calidad cuestionable.
  • Proveer vigilancia y desarrollo a un acercamiento sistemático para identificar y resolver situaciones que se presenten como un potencial riesgo, resolver quejas, querellas y apelaciones; y monitorear los resultados de las querellas radicadas por beneficiarios y proveedores participantes.
  • Contribuir a la percepción que tiene el beneficiario sobre su bienestar y salud mental a través de evaluaciones de cuidado inmediatas, para satisfacer sus necesidades de cuidado de salud.
  • Mantener una comunicación efectiva y confidencial con los proveedores relacionando la información de cuidado clínico de los beneficiarios.

Alcance del Programa de Mejoramiento de Calidad

El Programa de Mejoramiento de Calidad está diseñado para monitorear la calidad del cuidado y servicios provistos a los beneficiarios dentro de las siguientes áreas:

  • Facilidades, incluyendo: hospitales, ambulatorio, salud mental, abuso de sustancias, rehabilitación y otros.
  • Proveedores individuales, incluyendo: médicos de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés), especialistas y sub-especialistas, como también profesionales aliados de la salud.
  • Programa de Mejoramiento de Cuidado Crónico (CCIP, por sus siglas en inglés) de Constellation Health.
  • Modelo de Cuidado (MOC, por sus siglas en inglés) de Constellation Health.
  • Quejas y querellas de los beneficiarios y proveedores.
  • Disponibilidad y accesibilidad al cuidado.
  • Continuidad y coordinación de cuidado.
  • Servicio al cliente.
  • Suscripción y elegibilidad.
  • Procesamiento de reclamaciones.
  • Ventas y mercadeo.
  • Beneficios de farmacia.
  • Programa de Manejo de Utilización.
  • Credenciales.
  • Intervenciones, incluyendo el establecer o revisar guías prácticas.
  • Mejoramiento del desempeño.
  • Seguimiento sistemático y periódico del efecto de estas intervenciones.