Procesamiento de Solicitud de Ajustes para Proveedores Contratados

Solicitud de ajuste

Los Proveedores contratados deben enviar su solicitud de ajuste dentro de los 60 días calendarios posterior a su recibo del EOP o la transacción 835, según se especifica en el contrato del Proveedor para la presentación de los ajustes. La solicitud de ajuste, debe enviarse a través del proceso provisto por Constellation Health en el momento de dicha presentación, que puede ser a través de papel o transacción electrónica.

Al enviar la solicitud de ajuste, el proveedor debe incluir una carta explicativa que indique al menos:

  • Nombre del proveedor solicitando el ajuste.
  • Número de afiliado relacionado con el servicio prestado para el cual se está presentando el ajuste.
  • Fecha de servicio
  • Motivo o explicación de la solicitud de ajuste.

El proveedor debe incluir una copia de lo siguiente como documentación de respaldo:

  • Copia de la reclamación original presentada o Copia de la explicación de pago relacionada con la reclamación original.
  • Cualquier otra documentación que pueda cambiar la determinación original.

Por cada solicitud de ajuste presentada en papel, el proveedor debe enviarla por correo postal o traerla personalmente a las siguientes direcciones:

Correo:
Constellation Health
Departamento de Reclamaciones
PO Box 364547
San Juan, PR, 00936-4547

Offices:
Departamento de Reclamaciones
#1064 Avenida Ponce de Leon
Suite 500
San Juan, PR, 00907

Constellation Health, no recibirá solicitudes de ajustes presentadas a través de otras fuentes o procesos que no estén especificados en esta política que se informa.